# Normes de tenue des dossiers, 2023

Les dossiers des ergothérapeutes sont des documents légaux utilisés pour documenter officiellement tous les services d’ergothérapie fournis. Ils indiquent:

Comment les ergothérapeutes surveillent l’état de santé de leurs clients

Les processus d’obtention du consentement et d’évaluation

Les analyses professionnelles et les interventions réalisées

La rétroaction, les plans d’intervention et les résultats des clients

Tout événement d’importance clinique

Les dossiers sont un mécanisme pour communiquer des renseignements sur la santé aux clients et autres professionnels, partenaires et parties intéressées. Ils favorisent une collaboration interprofessionnelle et la continuité des soins. Le dossier d’un client démontre la prestation de services d’ergothérapie sécuritaires, éthiques et efficaces.

En plus de se conformer aux présentes normes de tenue des dossiers, les ergothérapeutes doivent remplir et conserver les dossiers selon les lois applicables sur la protection de la vie privée et les politiques et procédures de leur organisme.

Les ergothérapeutes travaillant en milieu clinique et non clinique ont des responsabilités concernant la tenue des dossiers pour gérer l’information de façon appropriée et communiquer efficacement. Dans les milieux non cliniques, les besoins en documentation varient pour les ergothérapeutes et seuls certains indicateurs de tenue des dossiers peuvent s’appliquer.

On s’attend à ce que les ergothérapeutes puissent:

Lors de l’inscription de notes dans le dossier d’un client, s’assurer que toute l’information est véridique et exacte; considérer les subtilités de ce qui est dit et non dit, et la façon dont l’information est formulée – l’ergothérapeute devrait réfléchir à sa propre position sociale et s’abstenir de formuler des commentaires biaisés dans les notes

Songer à la façon dont les renseignements dans les dossiers seront reçus par les clients et d’autres personnes qui les liront – par exemple, le ton est différent si on dit qu’un client a « refusé » ou a « décliné » une partie d’un service

Faire preuve de respect dans la tenue de toutes les parties du dossier et utiliser un langage professionnel qui fait preuve de respect et de sensibilité culturelle

Adopter un processus de tenue des dossiers qui permet d’appliquer les normes de façon uniforme

Dater et signer chaque entrée au dossier

Indiquer la durée des services fournis

Tenir des dossiers exacts et complets, bien organisés, lisibles et soit en anglais ou en français

Expliquer les abréviations utilisées dans une note ou renvoyer le lecteur à une liste de termes et d’abréviations expliqués

Remplir les dossiers en temps opportun, selon les besoins cliniques et les exigences de l’organisme

À la demande d’un client, ou lorsque la loi l’exige, donner accès au dossier du client ou au processus pour l’obtenir

Retain all data that was used to inform clinical decisions but cannot be included or summarized in the record. Note the loConserver toutes les données qui ont servi à éclairer les décisions cliniques, mais qui ne peuvent être incluses ou résumées dans le dossier. Noter l’emplacement de ces données (comme des formulaires d’évaluation standardisés en format papier) – lors de la conversion des données dans un format électronique, s’assurer que l’intégrité des données est maintenue

Si l’information recueillie relève de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé :

Élaborer et se conformer à des politiques et des procédures pour gérer l’information à accès limité

Si l’ergothérapeute est un dépositaire de renseignements sur la santé, avoir un plan de secours en cas d’événement imprévu pour s’assurer que les clients continuent d’avoir accès à leurs dossiers

Documenter les renseignements permettant d’identifier le client et les détails de la demande de services (par exemple la source et la raison); confirmer l’identité du client et l’exactitude des renseignements fournis

Inclure le consentement initial et continu du client ou de son mandataire spécial

Documenter tous les résultats, les interventions, les rapports et les détails des services; documenter la rétroaction des clients et d’autres personnes (obtenue avec le consentement du client) qui a une importance clinique

Documenter l’information clinique pertinente concernant la thérapie de groupe à laquelle participe le client (par exemple les objectifs formulés, les perspectives du client et tout événement indésirable); inscrire les notes dans le dossier du client ou le dossier du groupe, notamment la raison d’être du groupe, la durée des séances, les présences et les ressources fournies

Identifier les tâches qui ont été affectées à d’autres personnes (comme des aides-ergothérapeutes ou des étudiants) et confirmer que le consentement du client a été obtenu; inclure dans le dossier le nom et le titre de la personne qui a reçu l’affectation si cela est connu, et préciser le protocole du milieu de travail qui a été suivi pour affecter une tâche

Si un acte autorisé est délégué à l’ergothérapeute, documenter la délégation et les détails connexes (préciser les directives ou ordonnances médicales suivies, l’acceptation de la délégation et les résultats)

Inclure dans le dossier tous les détails pertinents lorsque les services sont transférés ou se terminent (par exemple, l’état et les commentaires du client, le transfert de la responsabilité, les ressources fournies ainsi que les recommandations et les demandes de services)

Apposer une signature pour chaque entrée après avoir vérifié que l’information est exacte et complète – la signature doit comprendre la désignation de l’auteur et son nom au complet ou l’initiale de son prénom et son nom de famille au complet, ou ses initiales, si le nom au complet est indiqué ailleurs ou est facilement accessible

Prendre des mesures pour assurer la sécurité de toutes les signatures, y compris les signatures numériques

Lorsque des rôles et des responsabilités sont partagés avec d’autres professionnels ou se chevauchent et que des rapports combinés sont créés, identifier la partie du rapport pour laquelle l’ergothérapeute est responsable – si la délimitation n’est pas claire, l’ergothérapeute est responsable du rapport complet

Examiner les dossiers tenus par les aides-ergothérapeutes pour s’assurer que l’information est exacte et que le processus se conforme aux normes de l’Ordre et aux politiques du lieu de travail; documenter cet examen

Lorsque l’ergothérapeute doit cosigner un dossier rempli par un étudiant, s’assurer que toutes les entrées et signatures sont exactes et complètes

S’assurer que tout système numérique ou sur papier utilisé pour créer et maintenir des dossiers cliniques permet ce qui suit :

Accéder aux dossiers en utilisant le nom du client et un identifiant unique (comme la date de naissance)

Produire une copie de tout dossier en temps opportun, sur papier ou par mode numérique sécurisé

Permettre à plus d’un auteur ou contributeur d’apposer sa signature, le cas échéant

Permettre une vérification rétrospective qui indique la date de chaque entrée, l’identité de l’auteur et toute modification apportée au dossier, tout en préservant le contenu original

Protéger contre tout accès non autorisé

Sauvegarder les dossiers numériques et permettre leur récupération

Répondre en temps opportun à une demande de modification d’un dossier – les clients peuvent demander verbalement ou par écrit que des changements soient apportés à un dossier; l’ergothérapeute a 30 jours pour répondre à une telle demande et on s’attend à ce que l’ergothérapeute corrige les erreurs factuelles mais il n’a pas à changer d’opinion professionnelle

Lorsqu’un dossier doit être modifié en raison d’erreurs, d’ajouts ou d’omissions :

Conserver toutes les entrées originales ou faire une vérification rétrospective des changements

Identifier, dater et signer ou initialiser les changements – ceci est fait par l’ergothérapeute qui a inscrit l’entrée originale ou la personne au sein de l’organisme qui est présentement responsable du dossier

Utiliser un addendum (note supplémentaire) pour modifier un document après sa distribution; l’addendum indique la raison des changements apportés – envoyer un exemplaire de l’addendum à toutes les personnes qui ont reçu le document original

Utiliser des mesures de contrôle pour entreposer les dossiers en toute sécurité (comme des classeurs verrouillés, un accès limité au bureau, un protocole de fermeture de session après utilisation et des mots de passe sécurisés)

Transporter ou voyager avec de l’information personnelle et des renseignements personnels sur la santé seulement s’ils sont essentiels à la prestation des services – lorsque les dossiers et l’information sont en transport, les empêcher d’être visible aux autres.

Entreposer les dossiers papier de façon sécuritaire et faire une sauvegarde des dossiers numériques

Communiquer électroniquement l’information des clients de façon sécuritaire et confidentielle (p. ex. utiliser un chiffrement/cryptage de l’information, des mots de passe, la dépersonnalisation de l’information et des réseaux sécurisés)

Adopter des mesures de sécurité physiques et techniques pour protéger la confidentialité de l’information personnelle et des renseignements personnels sur la santé qui sont divulgués; ceci comprend les renseignements financiers recueillis pour la prestation des services – les mesures de sécurité peuvent comprendre :

Confirmer l’adresse de courriel ou d’autres coordonnées du récipiendaire

Vérifier périodiquement et au besoin effacer les numéros préprogrammés

Utiliser des reçus de transmission ou un repérage du courrier

Ajouter un énoncé de confidentialité sur les communications sortantes, notamment les courriels, les envois par télécopieur et les documents imprimés

Être au courant des politiques et procédures du milieu de travail concernant la déclaration de manquements à l’obligation de confidentialité ou de protection de la vie privée

Si l’ergothérapeute est responsable de l’information personnelle et des renseignements personnels sur la santé de ses clients, s’assurer qu’il y a des politiques et des procédures en place pour gérer et surveiller les manquements

Si de l’information personnelle ou des renseignements personnels sur la santé ont été perdus, volés, divulgués à des personnes non autorisées ou obtenus sans autorisation, faire tous les efforts raisonnables pour aviser toutes les personnes impliquées

Signaler tout manquement à l’obligation de garder les renseignements sur la santé d’un client confidentiels, tel que requis, soit à l’employeur ou au commissaire à la protection de la vie privée

S’assurer que tous les dossiers de facturation et de paiement sont clairs et comprennent ce qui suit :

Nom complet et désignation des fournisseurs de services ou produits

Nom complet du client à qui les services ou produits ont été fournis

Nom complet et adresse de tous les tiers à qui des frais ont été chargés

Articles vendus ou services fournis

Date des services ou des achats

Coûts des services ou produits

Mode de paiement

Facture ou reçu du paiement

Description de tout écart de prix pour les services (comme une réduction du coût)

Garder l’information financière dans le dossier du client, ou indiquer où cette information est conservée de façon sécuritaire

Tenir une documentation pour montrer que l’équipement et le matériel utilisés pour fournir des services d’ergothérapie sont sécuritaires, propres et bien entretenus (comme les protocoles de stérilisation et les rapports d’inspection de routine)

Si l’ergothérapeute n’est pas directement responsable de s’assurer que l’équipement possède des dossiers d’entretien appropriés, savoir où accéder à ces dossiers

Conserver les dossiers sur l’équipement et le matériel pendant au moins cinq ans à partir de la date de la dernière entrée, même si l’équipement ou le matériel est jeté

Les règles pour la rétention et la destruction de dossiers varient selon les lois sur la protection de la vie privée qui s’appliquent à la pratique ou aux services d’un ergothérapeute. Les dossiers peuvent comprendre des dossiers audiovisuels, multimédias ou financiers.

Connaître les lois sur la protection de la vie privée applicables ainsi que les politiques de l’organisme ou du lieu de travail concernant la rétention et la destruction des dossiers; pour les dossiers qui relèvent de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé :

S’assurer que les dossiers sont accessibles et conservés pendant au moins 10 ans après la date de la dernière entrée; les dossiers pédiatriques doivent être conservés 10 ans après que le client a atteint (ou aurait atteint) l’âge de 18 ans

Les dossiers doivent être conservés plus de 10 ans s’il y a un motif de croire que les renseignements sur la santé seront requis pour une raison valable (par exemple une procédure légale en instance)

Respecter les exigences légales pour la destruction sécuritaire des dossiers

Tenir une liste des dossiers qui ont été détruits avec les noms des clients et les dates; détruire la liste après 10 ans, sauf si l’organisme ou la pratique a des politiques différentes à ce sujet

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, Loi de l’Ontario (2004, chap. 3, Ann. A). Extrait du site Web du gouvernement de l’Ontario: www.ontario.ca/fr/lois/loi/04p03