Contexte

Stella travaille pour un organisme communautaire et fournit des services d’ergothérapie au domicile de clients. Dans le cadre du programme de sensibilisation communautaire de l’organisme, on lui demande de mettre sur pied et d’animer des séances d’éducation en groupe pour des adultes souffrant de démence et leurs soignants dans des centres communautaires locaux. En élaborant son plan de séances, Stella doit déterminer comment ces interventions de groupe seront documentées.

Stella consulte une de ses collègues ergothérapeutes qui anime des interventions de groupe dans un gros établissement hospitalier. Elle apprend que sa collègue documente les séances de groupe à l’hôpital dans le dossier clinique de chaque participant au groupe. Ce groupe fait partie d’un programme de prévention des chutes où les participants font des activités guidées pour améliorer leur équilibre lorsqu’ils se tiennent debout. Pour ce type de groupe, l’ergothérapeute fait une documentation après chaque séance qui comprend des détails sur la participation de chaque client, leurs réactions aux interventions, tout événement imprévu et si des modifications aux activités ou des ajustements aux objectifs des clients sont nécessaires.

Stella se demande si elle doit adopter le même format pour sa documentation et décide de consulter les Normes de tenue des dossiers de l’Ordre.

Considérations

Les ergothérapeutes doivent documenter les interventions de groupe qu’ils fournissent. Comme le format, la structure et le but des interventions de groupe peuvent varier, la documentation de l’ergothérapeute peut également varier.

Pour déterminer comment et quoi documenter, les ergothérapeutes devraient se poser les questions suivantes :

• Quel est le but ou la nature du groupe?
  • Par exemple, traitement ou éducation
• Quel est le niveau de risque pour le client?
  • Par exemple, psychothérapie ou soutien des soignants
• Quel est le format du groupe?
  • Par exemple, séance à participation libre ou séance découlant d’un acheminement
• Est-ce qu’un autre fournisseur de soins de santé coanimera le groupe?
• Quels renseignements sont disponibles et méritent d’être documentés?
• Y a-t-il des politiques stipulées par l’organisme?
• Quelles sont les attentes précisées dans les Normes de tenue des dossiers?

Quoi documenter

L’indicateur 3.4 des Normes de tenue des dossiers signale qu’un ergothérapeute doit, à tout le moins, « documenter l’information clinique pertinente concernant la thérapie de groupe à laquelle participe le client (par exemple, les objectifs formulés, les perspectives du client et tout événement indésirable) ».

On peut « inscrire les notes dans le dossier du client ou le dossier du groupe, notamment la raison d’être du groupe, la durée des séances, les présences et les ressources fournies ».

Les ergothérapeutes devraient songer à inclure les détails suivants, le cas échéant :

Portée et contexte du groupe

• Type de groupe
  • Par exemple, séance unique d’éducation, groupe qui se rencontre une fois par semaine, groupe à participation libre ou groupe qui nécessite une inscription ou un acheminement
• Buts du groupe, y compris le but de chaque séance s’il s’agit d’un groupe qui se rencontre plus d’une fois
• Emplacement et durée des séances

• Présence (peut être documentée sur une feuille séparée s’il s’agit d’une séance d’éducation ou dans le dossier clinique de chaque client si des recommandations sont fournies ou des objectifs d’ergothérapie précis sont visés)

• Tout événement imprévu ou indésirable qui s’est produit durant une séance
• Toute autre information requise par l’organisme/l’employeur

Évaluation et intervention

• Toute observation faite par l’ergothérapeute
• Tout progrès individuel réalisé concernant un objectif ou toute modification requise d’un objectif
• Rétroaction individuelle ou collective des participants
• Information fournie aux participants
  • Par exemple, documents distribués, présentations, stratégies discutées ou recommandations offertes

Comment documenter

Selon le but et les objectifs liés à la participation au groupe, il peut y avoir différents niveaux de risque pour les clients. Par exemple, un groupe où les participants reçoivent une évaluation ou une intervention individuelle (comme de la psychothérapie ou de la réadaptation cardiaque) peut poser plus de risque qu’un groupe offrant une éducation générale (comme une séance d’information sur les ressources communautaires).

Dossiers cliniques individuels
Pour les groupes où les participants reçoivent une évaluation/intervention individuelle ou posent autrement un niveau de risque accru, une documentation individuelle distincte est probablement requise pour chaque personne dans le groupe.

Par exemple, la documentation d’objectifs particuliers pour un client, de ses progrès, de ses inquiétudes, d’événements indésirables et de recommandations. Il se peut aussi que l’organisme exige une documentation dans les dossiers individuels dans ces situations.

Notation/dossier collectif pour le groupe
La documentation des expériences collectives du groupe dans un seul dossier peut être suffisante lorsque le niveau de risque est faible, comme par exemple, pour les groupes à participation libre qui visent à fournir une éducation générale.

On pourrait aussi inclure la liste des présences, les ressources ou documents distribués, des notes détaillées sur l’expérience globale du groupe ou un résumé des commentaires des membres du groupe. Il peut également y avoir de l’information sur les frais chargés pour les groupes à participation libre.

Documentation d’interventions de groupe animées par plus d’un intervenant

Les ergothérapeutes devraient décider à l’avance avec les autres animateurs du groupe, le cas échéant, comment se fera la documentation. Chaque fournisseur peut décider de prendre ses propres notes ou un des fournisseurs peut se charger de documenter la séance au nom de tous les animateurs.

L’indicateur 4.3 des Normes de tenue des dossiers précise ceci : « Lorsque des rôles et des responsabilités sont partagés avec d’autres professionnels ou se chevauchent et que des rapports combinés sont créés, identifier la partie du rapport pour laquelle l’ergothérapeute est responsable – si la délimitation n’est pas claire, l’ergothérapeute est responsable du rapport complet. ».

Les facteurs dont il faut tenir compte peuvent comprendre le rôle, les responsabilités et le champ d’application de chaque animateur ainsi que les exigences en matière de documentation liées aux politiques de l’organisme.

Résultat

Stella réfléchit à ce qu’elle a appris au sujet des interventions de groupe qu’elle prévoit offrir. Elle conclut que ses séances d’éducation posent peu de risques et que le but de ces séances est une éducation générale du groupe. Elle dresse un plan qui précise le but et les objectifs du groupe ainsi que le type de clients qui convient le mieux à ce groupe. Son plan comprend ce qui suit :

• Format des séances d’éducation hebdomadaires qui porteront sur différents aspects de la sécurité au domicile et de la participation communautaire
• Processus de documentation – Stella détermine qu’elle inscrira des notes dans un seul dossier après chaque séance de groupe pour décrire l’expérience collective des participants
• Gabarit pour inscrire des notes sur les séances de groupe afin de s’assurer que tous les renseignements pertinents sont bien documentés après chaque séance

Stella confirme avec son chef de service que sa documentation satisfait les exigences de l’organisme en la matière. Elle collabore avec le chef de service pour mettre sur pied un système qui permettra de sauvegarder cette information de façon sécuritaire à des fins de référence future tout en respectant les lois sur la protection de la vie privée.

Conclusion

On s’attend à ce que les ergothérapeutes tiennent compte du contexte de leur pratique lorsqu’ils appliquent les normes de tenue des dossiers pour documenter les séances de groupe. Ce type de documentation doit mentionner tous les documents et ressources distribués aux participants. Les ergothérapeutes doivent également assurer la sécurité et la confidentialité de la documentation des séances de groupe et respecter toute exigence concernant les politiques de l’organisme.

Pour plus d’information

Pour toute question sur ce cas ou pour suggérer des sujets pour des cas futurs, communiquez avec le Service de ressources sur l’exercice de la profession au 1 800 890-6570/416 214-1177, poste 240, ou [email protected].

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