La numérisation de l’information sur les clients 

Jason est un ergothérapeute fournissant des services de psychothérapie dans un établissement de santé mentale. Lors de chaque nouvelle séance, Jason fait des évaluations préalables standardisées sur papier. Jason utilise souvent des feuilles de travail dans le cadre de ses interventions cliniques avec ses clients. Jusqu’à maintenant, Jason résumait ses évaluations et interventions cliniques dans des notes cliniques tout en préservant de manière sécuritaire les exemplaires papier originaux. L’organisme qui l’emploie a maintenant mis en œuvre un nouveau système électronique de tenue de dossiers médicaux. 

Jason se demande s’il peut numériser (scanner) ses documents papier originaux et ensuite les détruire ou s’il doit quand même préserver les exemplaires papier. 

• Jason réfléchit au but de la tenue de dossiers. Il comprend que le dossier d’un client constitue un document médical légal et une source de faits probants permettant de rendre compte. Il reconnaît que la tenue de dossiers vise d’abord à consigner des événements, des décisions, des interventions et des plans cliniques. Les Normes de tenue des dossiers de l’Ordre sont une ressource qui indique les attentes minimales que doivent satisfaire tous les ergothérapeutes. 

• Jason se demande s’il est nécessaire de conserver les données cliniques originales et si, en l’absence de ces données originales, sa documentation suffirait. Pour se renseigner davantage à ce sujet, il visite le site Web de l’Ordre et consulte les Normes de tenue des dossiers dans la section des ressources. 

• Jason se demande si son organisme a ses propres exigences concernant la conservation des données originales. 

• Jason réfléchit au contenu des formulaires d’évaluation papier et détermine que l’existence des données originales peut les rendre plus fiables et appuyer ses recommandations. 

• Jason consulte l’indicateur 2.8 des Normes de tenue des dossiers concernant l’inclusion de données électroniques. Cet indicateur précise que l’ergothérapeute doit « conserver toutes les données utilisées pour prendre des décisions cliniques mais qui ne peuvent pas être incluses ou résumées dans le dossier d’un client; préciser l’emplacement de ces données (comme des formulaires d’évaluation standardisés en format papier) – lors de la conversion des données dans un format électronique, s’assurer que l’intégrité des données est maintenue ». 

• Jason décide de numériser (scanner) les documents d’évaluation ainsi que certaines des feuilles de travail et de les sauvegarder dans le dossier clinique électronique des clients. Il se sert de son jugement clinique pour déterminer quelles données devraient être résumées dans un format écrit et quelles données cliniques sont bien représentées par une image. Il reconnaît que dans les situations où la qualité ou l’intégralité des données n’est pas optimale, il indiquera où sont entreposées les données originales à titre de référence.  

L’Ordre s’attend à ce que tous les ergothérapeutes se servent de leur jugement clinique et puissent justifier lorsqu’il est approprié de numériser (scanner) des données cliniques dans le dossier clinique électronique des clients. Les dépositaires de renseignements sur la santé n’ont pas besoin de conserver des copies multiples des mêmes renseignements personnels sur la santé. Si l’intégrité des données est préservée durant leur transition dans un format électronique, on peut raisonnablement assumer qu’une version numérisée de ces renseignements est essentiellement la même chose que la version papier. 

Les organismes auront souvent des politiques et des procédures que devraient suivre leurs ergothérapeutes lorsqu’ils insèrent des données électroniques dans le dossier clinique de leurs clients. Si un ergothérapeute détermine que les données papier n’ont pas besoin d’être conservées, la destruction de ces renseignements personnels sur la santé devrait se faire de manière sécuritaire, conformément à la norme 11 des Normes de tenue des dossiers – Suivre les règles pour la rétention et la destruction de dossiers. 

Pour toute question sur ce cas ou pour suggérer des sujets pour des cas futurs, communiquez avec le Service de ressources sur l’exercice de la profession au 1 800 890-6570/416 214-1177, poste 240, ou practice@coto.org. 
 
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